最終更新日時:2017年9月7日(木曜日) 18時06分  ID:4-1-11-2736

介護保険 要介護(要支援)認定等に関する申請手続き

介護保険の要介護(要支援)認定等に関する各種申請様式のご案内です。

1 介護保険 要介護認定・要支援認定申請
介護保険のサービスを利用するたに必要な要介護(要支援)認定を受けるための申請です。
申請方法 ●書式1「介護保険 要介護認定・要支援認定(更新)申請書」と書式2「認定調査連絡票」に必要事項を記入し、介護保険被保険者証(ピンク色)を添付し、高年介護課高年介護室へ提出してください。(各支所、出張所、郵送可)

注)要介護認定・要支援認定申請書の最下段の本人氏名欄に記名をお願いします。
注)かかりつけの医師に主治医意見書の作成を依頼しますので必ず医療機関名をご記入ください。
注) 後日、調査等に係る連絡をさせていただきます。
関連書類 書式1 介護保険 要介護認定・要支援認定(更新)申請書
書式2 認定調査連絡票
2 介護保険 要介護認定・要支援認定区分変更申請書
要介護(支援)認定を受けているが、身体の状況が変化し介護(支援)の必要度が変わった場合の申請です。
申請方法 ●書式3「介護保険 要介護認定・要支援認定区分変更申請書」と書式2「認定調査連絡票」に必要事項を記入し、介護保険被保険者証(ピンク色)を添付し、高年介護課高年介護室へ提出してください。(各支所、出張所、郵送可)

注)要介護認定・要支援認定申請書の最下段の本人氏名欄に記名をお願いします。
注)かかりつけの医師に主治医意見書の作成を依頼しますので必ず医療機関名をご記入ください。
関連書類 書式3 介護保険 要介護認定・要支援認定区分変更申請書
書式2 認定調査連絡票
3 介護保険 要介護認定・要支援認定申請取り下げの申出
要介護認定・要支援認定申請を取り下げる場合に届け出ていただく書類です。
申請方法 ●書式4「介護保険要介護認定・要支援認定申請取り下げ申出書」に必要事項を記入し、高年介護課高年介護室へ提出して下さい。
関連書類 書式4 介護保険要介護認定・要支援認定申請取り下げ申出書 
4 介護保険被保険者証等再交付の申請
介護保険被保険者証等を紛失した場合の再発行を依頼する書類です。
申請方法 ●書式5「介護保険被保険者証等再交付申請書」に必要事項を記入し、高年介護課高年介護室へ提出してください。

注)申請者(窓口に来られたかた)の本人確認のため、運転免許証等のご提示をお願いしています。 
関連書類 書式5 介護保険被保険者証等再交付申請書
5  

介護保険施設等入所申込みに係る認定資料提供申請

特別養護老人ホーム等の入所申込時に必要な認定情報等を取得するための書類です。
申請方法 ●書式9「介護保険施設等入所申込みに係る認定資料提供申請書」に必要事項を記入し、高年介護課高年介護室へ提出してください。
関連書類 書式9 介護保険施設等入所申込みに係る認定資料提供申請書(個人申請)

関連書類

  • 書式1 介護保険要介護・要支援認定(更新)申請書 (Word形式/48キロバイト)
  • 書式2 認定調査連絡票 (Word形式/34キロバイト)
  • 書式3 介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書 (Word形式/48キロバイト)
  • 書式4 介護保険要介護認定・要支援認定申請取り下げ申出書 (PDF形式/53キロバイト)
  • 書式5 介護保険被保険者証等再交付申請書 (Word形式/70キロバイト)
  • 書式9 介護保険施設等入所申込みに係る認定資料提供申請書 (Word形式/32キロバイト)
  • 【参考】書式1・2の記入例 (PDF形式/345キロバイト)

ご案内

問い合わせ先 高年介護課高年介護室、地域包括支援センター
電話番号 0790-82-2079

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