最終更新日時:2017年9月7日(木曜日) 18時06分  ID:4-1-11-2753

介護保険事業所用 各種書式(1)

介護保険事業所で必要な各種書式のご案内です。
(1)被保険者が行う申請等の書式

1
介護保険 「要介護認定・要支援認定(更新)申請」、「区分変更申請」、「認定申請取り下げの申出」等について
被保険者の要介護認定・要支援認定の新規申請・更新申請、区分変更申請、申請の取り下げ等に必要な書類です。
申請方法 ●該当する書式(書式1〜4)にご記入いただき、高年介護課高年介護室へご提出ください。

注)「要介護認定・要支援認定(更新)申請」、「区分変更申請」の場合は、最下段の本人氏名欄に記名をお願いします。 また、かかりつけの医師に主治医意見書の作成を依頼しますので必ず医療機関名をご記入ください。 「認定調査連絡票」に必要事項を記入し添付してください。 
関連書類 書式1 介護保険 要介護認定・要支援認定(更新)申請書
書式2 認定調査連絡票
書式3 介護保険 要介護認定・要支援認定区分変更申請書
書式4 介護保険 要介護認定・要支援認定申請取り下げ申出書 
2 介護保険被保険者証等再交付の申請
介護保険被保険者証等を紛失した場合の再発行を依頼する書類です。
申請方法 ●書式5「介護保険 被保険者証等再交付申請書」に必要事項を記入し、高年介護課高年介護室へ提出してください。
関連書類 書式5 介護保険 被保険者証等再交付申請書
3
居宅・介護予防・小規模多機能型居宅介護(介護予防) サービス計画作成(変更)の届出
居宅等のサービス計画を作成または変更する時に届出ていただく書類です。
申請方法 ●該当する書式(書式6〜8)にご記入いただき、高年介護課高年介護室へご提出ください。

注) 必ず、計画作成依頼者と確認の上、届け出てください。
注)届出がない場合、介護給付費の請求ができません。
関連書類

書式6 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
書式7 介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書
書式8 (介護予防)小規模多機能型居宅介護事業所専用
 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

関連書類

  • 書式1 介護保険 要介護認定・要支援認定(更新)申請書 (Word形式/48キロバイト)
  • 書式2 認定調査連絡票 (PDF形式/94キロバイト)
  • 書式3 介護保険 要介護認定・要支援認定区分変更申請書 (Word形式/48キロバイト)
  • 書式4 介護保険要介護認定・要支援認定申請取り下げ申出書 (PDF形式/53キロバイト)
  • 書式5 介護保険被保険者証等再交付申請書 (Word形式/70キロバイト)
  • 書式6 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 (Word形式/43キロバイト)
  • 書式7 介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書 (Word形式/81キロバイト)
  • 書式8 (介護予防)小規模多機能型専用 居宅サービス計画作成(変更)届出書 (Word形式/47キロバイト)

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