最終更新日時:2017年9月7日(木曜日) 18時06分  ID:4-1-11-2754

介護保険事業所用 各種書式(2)

介護保険事業所で必要な各種書式のご案内です。
(2)事業所が届出等をする書式

1 要介護認定等情報提供申請書
サービス計画等の作成に必要な介護認定情報等を取得するための申請です。
申請方法 ●書式13「要介護認定等情報提供申請書」に必要事項を記入し、高年介護課高年介護室へ提出してください。
※対象者(被保険者)が複数の場合は、別紙に事業者名及び対象者の被保険者番号、住所、氏名、性別、生年月日を記載してください。
関連書類 書式13 要介護認定等情報提供申請書
2 介護給付費明細書請求(取り下げ)依頼書
サービス提供事業所の請求明細書に誤りがある場合に必要な書類です。
申請方法 ●書式14「介護給付費明細書請求(取り下げ)依頼書」に、必要事項を記入し、対象者の「居宅サービス介護給付費明細書(正)と(誤)」を添えて高年介護課高年介護室へ提出してください。

注) 取り下げ方法(1.通常過誤取り下げ または 2.同月過誤取り下げ)を選択してください。
注) 届出期限   (1.通常過誤取り下げ) の場合  毎月15日まで
          (2.同月過誤取り下げ)  の場合  毎月25日まで
関連書類 書式14 介護給付費明細請求(取り下げ)依頼書
3 介護保険 施設入所(居)・退所(居) 連絡票
介護施設に入所(居)・退所(居)された場合に提出していただく書類です。
申請方法 ●該当する書式(15〜17)にご記入いただき、高年介護課高年介護室にご提出ください。
関連書類 書式15 介護保険施設 入所・退所 連絡票
書式16 介護保険 住所地特例対象施設入所(居)・退所(居)連絡票
書式17 介護保険適用除外施設 入所・退所 者情報連絡票
4 事業所で発生した事故についての届出様式です。
事業所で発生した事故についての届出です。
申請方法 ●事業所で発生した事故は、書式18「介護保険事業者 事故等報告書(事業者→市町)」により報告してください。
関連書類 別添「介護サービス事業者及び市町等における事故発生時の報告取扱い要領(標準例)」、「介護事業者及び市町等における事故等発生時の報告フローチャート」
書式18 介護保険事業者 事故等報告書(事業者→市町)

関連書類

  • 介護サービス計画等作成に係る認定資料提供申請書 (Word形式/61キロバイト)
  • 書式14 介護給付費明細請求(取り下げ)依頼書 (PDF形式/73キロバイト)
  • 書式15 介護保険施設 入所・退所 連絡票 (Word形式/39キロバイト)
  • 書式16 介護保険 住所地特例対象入所(居)・退所(居)連絡票 (Word形式/35キロバイト)
  • 書式17 介護保険適用除外施設 入所・退所 者情報連絡票 (Word形式/38キロバイト)
  • 書式18 介護保険事業者 事故等報告書(事業者→市町) (Excel形式/33キロバイト)
  • 別添 事故等発生時の報告取扱要領 (PDF形式/192キロバイト)
  • 別添 事故発生時の報告フローチャート (PDF形式/6キロバイト)

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